各市醫療保障局，各市（區）衛生健康委員會，各定點醫療機構：

現將《泰州市醫療保障定點醫療機構醫保醫師管理辦法（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。

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?泰州市醫療保障局???

泰州市衛生健康委員會

2019年7月31日?????

（此文主動公開）

泰州市醫療保障定點醫療機構醫保醫師管理辦法（試行）

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為進一步規范醫療保障服務行為，加強醫療保障服務管理，構建和諧的醫、保、患三方關系，建立健全醫療保障誠信體系，維護醫療保障基金安全，保障參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《江蘇省社會保險基金監督條例》、《江蘇省公共信用信息管理辦法（試行）》等相關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第一章? 總? 則

第一條 本辦法所稱醫療保障定點醫療機構醫保醫師（以下簡稱“醫保醫師”），是指具有執業醫師或執業助理醫師資格，在我市定點醫療機構注冊執業，并與醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）簽訂醫保服務協議的醫師。

第二條 按照屬地管理原則，各市醫療保障行政部門主管本行政區域內的醫保醫師工作，經辦機構具體負責本行政區域內醫保醫師的管理工作，定點醫療機構受經辦機構的委托，承擔本單位醫保醫師的具體管理工作。

第三條 建立醫保醫師協議管理制度，健全醫保醫師誠信體系，將醫保醫師管理納入定點醫療機構服務協議管理和年度考評范圍，與其所在定點醫療機構的醫療保障基金總額控制、費用結算等掛鉤。

第四條 建立全市統一的醫保醫師庫和記分管理檔案，對醫保醫師實行動態管理。定點醫療機構應當將本單位醫保醫師信息錄入醫院信息管理系統，醫保費用結算時按要求將相關信息傳送至經辦機構進行匹配。暫停服務協議的醫保醫師和非醫保醫師提供醫療服務產生的相關費用，或因定點醫療機構未及時更新醫保醫師信息發生的醫療費用，醫療保障基金不予支付。

第二章? 資格與職責

第五條 具備下列條件的定點醫療機構醫師，可申請醫保醫師資格：

（一）取得執業醫師或執業助理醫師資格，并在我市相應定點醫療機構注冊；

（二）具有良好的職業道德和醫療執業水平；

（三）熟悉并自覺遵守基本醫療保險、生育保險、大病保險、醫療救助、長期護理保險等醫療保障政策規定，愿意為參保人員提供醫療服務；

（四）未發生違法違紀事件和重大醫療安全事故。

第六條? 醫保醫師職責：

（一）規范書寫醫療文書，確保醫療記錄客觀、真實、準確、及時、完整；

（二）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥；

（三）堅持首診負責制，執行逐級轉診制度，不推諉、拒收病人，不以任何借口讓參保人員提前或延遲出院；

（四）認真核驗參保人員身份信息，執行住院實名制管理制度；

（五）使用目錄外藥品、診療項目和醫療服務設施時，事先向參保人員或者其家屬說明并經其同意，急診、搶救等特殊情形除外；

（六）協助醫療保障部門做好醫療保障政策宣傳工作，配合醫療保障部門工作人員的檢查；協助醫療保障部門對醫療服務行為的規范性、合理性進行稽核和檢查；

（七）其他按規定應當履行的職責。

第三章? 協議管理

第七條 定點醫療機構具有執業資格的在崗醫師，按自愿原則，向所在定點醫療機構申請簽訂醫保醫師協議。定點醫療機構將符合條件的醫師信息報當地經辦機構備案。

第八條 納入醫保醫師管理的醫師，由執業地經辦機構委托定點醫療機構法人代表與其簽訂服務協議。

第九條 經衛生健康行政部門許可多機構執業的醫師，應當分別向執業所在定點醫療機構申請與執業地經辦機構簽訂服務協議。

第十條 醫保醫師與定點醫療機構解除聘用關系的，所在醫療機構應當及時到執業地經辦機構辦理注銷手續，解除醫保醫師服務協議。

第十一條 經辦機構負責對醫保醫師進行政策培訓，并對醫保醫師醫療服務行為進行考核評價。定點醫療機構應當制定本單位醫保醫師管理辦法，定期對醫保醫師進行醫療保障政策及知識培訓，每年一般不少于2次。

第四章? 積分考評

第十二條 以自然年度為周期，對醫保醫師的違規醫療服務行為實行積分累計考評。每個記分周期初始分值為12分。醫保醫師有違規行為的，扣除相應的分值。扣分在自然年度內累加計算，每年度末扣分清零。醫保醫師因違規被暫停醫保醫師資格的時間不受自然年度限制。依據違規行為的嚴重程度，扣分分值設為12分、6分、2分三檔。

第十三條 醫保醫師有下列情形之一的，一次（例）扣12分:

（一）通過編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫療保障基金的；

（二）參與或者幫助虛開票據，套取醫療保障基金的；

（三）違反醫療保障政策規定，危害參保人員利益造成惡劣社會影響或造成醫療保障基金重大損失的；

（四）故意曲解醫保政策和管理規定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的。

第十四條 醫保醫師有下列情形之一的，一次（例）扣6分:

（一）串換藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄，把基金不應支付的費用納入支付范圍，造成醫療保障基金較大損失的；

（二）故意不核實患者身份，導致冒名住院造成醫療保障基金損失的；

（三）故意夸大、掩蓋醫療事實，造成醫療保障基金較大損失的；

（四）對其他組織或人員欺詐騙取醫療保障基金行為知情不報、隱瞞包庇的；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展監督檢查的；

（六）其他違反醫療保障政策規定，造成醫療保障基金較大損失的行為。

第十五條 醫保醫師有下列情形之一的,一次（例）扣2分：

（一）未按規定規范書寫醫療文書的；

（二）違反《處方管理辦法》開具處方的；

（三）違反醫保目錄藥品限定支付范圍用藥的；

（四）違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查的；

（五）使用目錄外藥品、診療項目和醫療服務設施時，未履行告知義務被參保人員或其家屬投訴的；

（六）不執行首診負責制，推諉、拒收參保病人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；

（七）串換藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄，把不應支付的費用納入支付范圍，造成醫療保障基金損失的；

（八）未按照醫療價格的規定和標準，分解收費、重復收費、超標準收費、自立項目收費的；

（九）對遭受意外傷害的參保人員，不如實記載受傷原因和經過的；

（十）不遵守慢性病、特殊病、特藥等政策規定，造成醫保基金損失的；

（十一）為參保人提供超出醫療機構等級或者執業范圍的醫療服務的；

（十二）不按規定參加醫療保障部門或定點醫療機構舉辦的醫療保障政策、業務培訓的；

（十三）一個記分年度內，在醫保醫師累計扣分6分以上（含6分）超過兩人的科室擔任主要負責人的；

（十四）將醫保醫師服務編碼轉借他人使用的或冒用其他醫保醫師服務編碼的；

（十五）其他違反醫療保障政策規定，造成醫保基金損失的行為。

第十六條 醫保醫師在同一稽核案例中有多種扣分情形的，按照就高原則，以高扣分值進行扣分；在同一稽核案例中有多個相同扣分情形的，扣一次分，不重復扣分。

第十七條 在同一記分周期內，醫保醫師在本市范圍內變更服務單位的，原所扣分值帶入新服務單位，不予消除。

第十八條 醫保醫師在本市范圍內多機構執業的，各執業點的扣分進行累加。

第十九條 經辦機構確認醫保醫師扣分分值后，記入醫保醫師檔案，并以書面形式通知醫師本人及其執業定點醫療機構。

第二十條 一個記分周期內，醫保醫師累計扣分小于6分的，執業地經辦機構應會同定點醫療機構對相關醫師進行約談，并做好約談記錄；累計扣分達6分的，暫停服務協議1個月；累計扣分達9分的，暫停服務協議3個月；累計扣分達12分或連續三年每年累計扣分達9分的，經辦機構應與醫保醫師解除服務協議，并自解除協議之日起1年內不與其簽訂醫保醫師協議；一次性扣12分的，視情節嚴重程度，經辦機構自解除協議之日起1-3年不與其簽訂醫保醫師協議。經辦機構作出暫停、解除醫保醫師服務協議決定的，應當提前15個工作日書面告知醫師本人及其所在定點醫療機構。

第二十一條 記分周期內累計扣分達6分及以上的，由經辦機構抄送當地醫療保障和衛生健康行政管理部門，并在一定范圍內通報；扣分達12分的，列為醫療保障領域失信人員，記入醫保誠信檔案，納入醫保黑名單，推送到“誠信泰州”平臺，并通過新聞媒體向社會公告。

第二十二條 因違規暫停服務協議的醫師，在暫停服務協議期間無違法違紀行為或其他違背醫保政策規定的事件發生的，如需恢復履行服務協議，應當在暫停期滿前10個工作日內向所在定點醫療機構提交恢復履行服務協議的申請書及整改報告，定點醫療機構初審后，附上審核意見,報經辦機構復審。經辦機構應在收到上述材料后10個工作日內作出是否同意恢復履行服務協議的決定。醫師在規定時間內不提出恢復履行服務協議申請的，暫停期限自動延長，直至協議期滿解除。

第二十三條 因違規被解除服務協議的醫師，在解除服務協議期間無違法違紀行為或其他違背醫保政策規定的事件發生的，違規限制期滿，可重新申請簽訂服務協議。其應當在限制期滿前15個工作日內向執業地經辦機構提交申請書及整改報告，并附上所在定點醫療機構的初審意見。經辦機構應在收到上述材料后15個工作日內按規定程序作出是否同意重新簽訂服務協議的決定。

第二十四條 醫保醫師對經辦機構的處理決定有異議的，由當地醫療保障和衛生健康行政部門組織相關專家合議后決定。

第二十五條 定點醫療機構被中止或解除服務協議的，該醫療機構的醫保醫師服務權限同時中止或解除。

第五章? 附? 則

第二十六條 醫療保障行政部門利用智能監控系統分析醫保醫師服務人數、人次和增長情況，藥品處方情況，次均費用和總費用增長情況，對有扣分記錄、多次觸犯監控規則、次均費用畸高、某種藥品使用數量畸高等異常情況的醫保醫師進行重點監控和重點檢查。

第二十七條 醫療保障行政部門通過設立意見箱、公布舉報投訴電話、開展網絡調查、發放調查問卷等監督措施，充分發揮社會監督作用，及時掌握醫保醫師為參保人員服務的情況。定點醫療機構應當向社會公開監督方式，接受參保人員和社會各界的監督。

第二十八條 定點醫療機構應及時辦理本單位醫保醫師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等信息錄入和上傳工作，把醫保醫師執行醫療保障政策、履行服務協議、提供醫療服務的質量及參保人員滿意度評價等情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤。

第二十九條 各地應當建立優秀醫保醫師激勵機制。經辦機構通過開展優秀醫保醫師評選活動，對認真執行醫療保障政策、服務質量好、群眾滿意度高、主動舉報揭露欺詐騙保行為的優秀醫保醫師給予表彰。對受表彰的優秀醫保醫師納入醫保紅名單，并通過新聞媒體進行宣傳。

第三十條 本辦法由市醫療保障局負責解釋，自下發之日起執行，我市原有關醫保醫師的管理文件同時廢止。國家、省有新規定的，從其規定。

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附件：

1.泰州市醫療保障定點醫療機構醫保醫師服務協議范本

2.泰州市醫療保障定點醫療機構醫保醫師申請登記表

附件1

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泰州市醫療保障定點醫療機構醫保醫師服務協議（范本）

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甲方：（醫保經辦機構）

乙方：（醫保醫師）

為切實維護參保人員的合法權益，規范定點醫療機構醫師的醫療服務行為，明確甲乙雙方的權利義務，根據《泰州市醫療保障定點醫療機構醫保醫師管理辦法（試行）》，經雙方協商達成如下協議：

第一條 甲乙雙方應嚴格遵守國家、省以及本統籌區醫療保障各項政策規定。

第二條 甲乙雙方應遵照《泰州市醫療保障定點醫療機構醫保醫師管理辦法（試行）》，認真履行本協議。

第三條 甲方應根據醫療保障有關規定，及時向乙方提供醫療保障政策、文件和相關規定，并（或委托乙方所在單位）對乙方進行政策宣傳和培訓。

第四條 乙方應參加甲方及乙方所在單位組織的各種醫療保障業務培訓。

第五條 乙方應向甲方提供準確的基本信息，由甲方建立醫保醫師庫。甲方及時告知乙方醫保醫師服務編碼。

第六條 乙方應為參保人員提供合理、必要的醫療服務；在費用結算時按甲方要求上傳服務編碼以及醫療服務相關信息供甲方核查。

第七條 甲方對乙方在協議年度內的醫療服務行為實行積分累計考核管理。

第八條 乙方如需解除本協議的，須提前15個工作日通知甲方；對正在診治的參保人員，乙方應妥善安置。

第九條 甲方與乙方簽訂本協議，甲方應做好對乙方在協議有效期內的管理、培訓和考核評價等工作。

第十條 甲方委托乙方所在單位的法定代表人與乙方簽訂本協議，由乙方所在單位對醫保醫師進行動態管理及日常考評工作。

第十一條 協議執行期間，國家法律、法規和政策有調整的，應按新的規定執行。若新規定與本協議不一致時，經雙方協商，可按照新規定對本協議進行修改和補充，其效力與本協議同等。

第十二條 甲乙雙方在協議履行過程中發生爭議的，可通過協商解決。雙方協商未果的，可以要求醫療保障和衛生健康行政部門進行協調處理。

第十三條 本協議有效期與乙方所屬定點醫療機構服務協議期限一致，自?? 年?? 月?? 日至???? 年?? 月?? 日止。乙方在協議有效期內沒有發生解除協議情形的，且本人未提出解除協議申請的，本協議期滿自動延簽下一個協議周期。

第十四條 本協議一式三份，甲乙雙方及乙方所在單位各執一份。本協議的最終解釋權歸甲方所有。

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甲方：（醫保經辦機構） ??????乙方：（醫保醫師）

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委托簽約人：?

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年??? 月??? 日??????????????????? 年??? 月??? 日

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附件2

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泰州市醫療保障定點醫療機構醫保醫師申請登記表

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附執業（助理）醫師資格證書復印件及專業技術職稱資格證書復印件。

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