各市（區(qū)）人民政府，泰州醫(yī)藥高新區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《泰州市職工醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)方案》已經(jīng)市政府第40次常務(wù)會(huì)討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織落實(shí)。

泰州市人民政府辦公室

2020年4月26日    

（此件公開發(fā)布）

泰州市職工醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)方案

為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本方案。

一、實(shí)施范圍

職工醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┑囊环N補(bǔ)充保險(xiǎn)，對參加職工醫(yī)保的參保人員住院產(chǎn)生的政策范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定予以支付。

職工醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)（以下簡稱“補(bǔ)充保險(xiǎn)”）2020年先行在市區(qū)（含海陵區(qū)、高港區(qū)、姜堰區(qū)、醫(yī)藥高新區(qū)，下同）試點(diǎn)實(shí)施，市區(qū)職工醫(yī)保的參保人員（含退休人員），均應(yīng)當(dāng)按照本方案參加補(bǔ)充保險(xiǎn)，2021年全市全面實(shí)施。

二、基金籌集

補(bǔ)充保險(xiǎn)以個(gè)人繳費(fèi)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金劃撥的方式共同籌集資金，籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每年120元/人，其中，參保人員（含退休人員）醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繳納60元/人，職工醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金（含累計(jì)結(jié)余）劃撥60元/人。若補(bǔ)充保險(xiǎn)資金當(dāng)年度出現(xiàn)不足，不足部分由大病統(tǒng)籌基金（含累計(jì)結(jié)余）補(bǔ)足。建立補(bǔ)充保險(xiǎn)基金籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民消費(fèi)水平變化、職工醫(yī)保及補(bǔ)充保險(xiǎn)基金運(yùn)行等情況，由市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，并向社會(huì)公布。

參保人員繳納的補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用，由市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年7月份從參保人員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中一次性全額扣繳，未建立個(gè)人賬戶的參保人員，每年7月底前一次性繳納；大病統(tǒng)籌基金（含歷年結(jié)余）7月底前按照標(biāo)準(zhǔn)劃撥至補(bǔ)充保險(xiǎn)賬戶。職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌實(shí)施后醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)間如有調(diào)整，補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間同步調(diào)整一致。

三、待遇享受

參保人員按時(shí)足額繳納補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用后，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用政策范圍之外的醫(yī)療必需的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等的費(fèi)用，由補(bǔ)充保險(xiǎn)基金支付40%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，補(bǔ)充保險(xiǎn)支付給參保人員的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為8萬元。異地安置、異地長期居住、常駐異地工作的參保人員按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后到外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合本方案規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，待遇與市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同；其余參保人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

新參加職工醫(yī)?；蛘呃m(xù)保的人員，補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇與職工醫(yī)保待遇同步享受。參保人員因停保、退?；蛘咂渌蛲Ｖ贯t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系、停止享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇的，補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇同步停止，當(dāng)年繳納的補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇恢復(fù)的，補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇同步恢復(fù)。

有下列情形之一的醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)充保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）零售藥店的醫(yī)藥費(fèi)用（符合規(guī)定的住院期間院外購藥除外）；

（二）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）掛號費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士、護(hù)工、VIP病房等服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用以及伙食、娛樂等其他特需或者非醫(yī)療費(fèi)用；

（四）各種美容、健美項(xiàng)目、非功能性整容矯形手術(shù)，減肥、增胖、增高項(xiàng)目，健康體檢，氣功療法、音樂療法、營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目，預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目，各類醫(yī)療咨詢、鑒定等非疾病治療項(xiàng)目的費(fèi)用，各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；

（五）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具，自用的保健按摩、檢查和治療器械，眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目；

（六）各類器官（組織）移植的器官源（組織源）；

（七）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（九）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金（含職業(yè)病）、職工醫(yī)保基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（十）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

（十一）其他法律法規(guī)規(guī)定的不可支付的費(fèi)用。

四、經(jīng)辦管理和監(jiān)督

（一）經(jīng)辦服務(wù)。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控前提下，醫(yī)療保障部門可以通過政府購買服務(wù)等方式，引入有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦職工醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

補(bǔ)充保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合本方案規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，未能實(shí)時(shí)結(jié)算的費(fèi)用可在出院后攜帶規(guī)定的材料至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

（二）基金管理。補(bǔ)充保險(xiǎn)資金參照職工醫(yī)?；鹩嘘P(guān)規(guī)定，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行單獨(dú)管理、專款專用、分賬核算。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立舉報(bào)投訴、資金監(jiān)管、欺詐防范等管控機(jī)制，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行和安全高效。

（三）信息系統(tǒng)。根據(jù)經(jīng)辦管理的需求，建設(shè)補(bǔ)充保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，與現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)辦管理、服務(wù)監(jiān)管信息化。

（四）日常監(jiān)管。建立費(fèi)用審核、內(nèi)部控制、日常巡查、運(yùn)行分析等管理制度，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況的跟蹤監(jiān)督管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，將補(bǔ)充保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理范圍。

五、工作要求

實(shí)施職工醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)是完善多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容，有利于進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高人民群眾生活質(zhì)量。各地要高度重視，加強(qiáng)部門協(xié)同，上下聯(lián)動(dòng)，加大管理與監(jiān)督力度，共同推進(jìn)補(bǔ)充保險(xiǎn)有序開展。市醫(yī)療保障部門做好補(bǔ)充保險(xiǎn)的組織實(shí)施。財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理。衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，保障參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，各地區(qū)相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)政策宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)回應(yīng)參保人員關(guān)切，為補(bǔ)充保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)構(gòu)建良好的社會(huì)氛圍。

本方案自2020年7月1日起施行，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。