各市（區(qū)）農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、鄉(xiāng)村振興局、財政局、民政局、醫(yī)保局：

為進一步鞏固脫貧攻堅成果，接續(xù)推進鄉(xiāng)村振興，2022-2023年，市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局（鄉(xiāng)村振興局）等部門在全市組織實施居民防貧綜合保障項目，較好的發(fā)揮了防止規(guī)模性返貧的作用。根據(jù)兩年試行情況，在廣泛征求意見基礎上，市主管部門牽頭對《泰州市居民防貧綜合保障實施方案》進行了修訂。現(xiàn)將修訂后的實施方案予以印發(fā)，希遵照執(zhí)行。

泰州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局??????? 泰州市鄉(xiāng)村振興局

泰州市財政局????????????? 泰州市民政局

泰州市醫(yī)療保障局

2024年2月29日

泰州市居民防貧綜合保障實施方案

為進一步鞏固拓展脫貧攻堅成果，接續(xù)推進鄉(xiāng)村振興，推動幫促政策有效銜接，最大程度上解決保障對象因疾病、災害、就學、危房改造或公共事件、意外事故等導致的家庭收入驟降、支出驟增等困難，制定《泰州市居民防貧綜合保障實施方案》如下。

一、保障對象

（一）經(jīng)民政部門認定的農(nóng)村低收入人口（集中供養(yǎng)特困人員除外）；

（二）城市低保家庭、特困人員（集中供養(yǎng)特困人員除外）；

（三）動態(tài)監(jiān)測經(jīng)民政部門認定的新增對象；

（四）原建檔立卡脫貧戶中未享受基本生活補貼的困境兒童。

保障對象實行實名制參保，季度動態(tài)調(diào)整，由經(jīng)辦保險機構根據(jù)民政部門提供的調(diào)整對象名單及時進行保障對象變更。

二、保障標準及資金撥付

（一）保障標準

2024-2025年度泰州市居民防貧綜合保障參保標準繼續(xù)參照《泰州市居民防貧綜合保障實施辦法》（試行）（泰農(nóng)〔2021〕87號）執(zhí)行，主要包含人身健康險、家庭財產(chǎn)險、基金救助三項內(nèi)容。其中：人身健康保險保費標準為225元/年/人；家庭財產(chǎn)保險保費標準為55元/年/人；基金救助標準為50元/年/人。

（二）資金撥付

保障資金由市和市（區(qū)）按市與區(qū)1:1、市與市（縣）1:3分擔。市主管部門會同財政部門根據(jù)各市（區(qū)）保障對象基數(shù)，按分擔比例將市級承擔經(jīng)費撥付至各市（區(qū)）。各市（區(qū)）農(nóng)業(yè)農(nóng)村（鄉(xiāng)村振興，下同）部門撥至相關保險機構。

保障對象年度凈新增或減少人員數(shù)在總參保人數(shù)2%以內(nèi)，項目采購人與保險機構雙方均予以認可，不再進行新增或減少部分的保費結算。超過部分于次年抵扣或補足。

三、保障內(nèi)容

（一）人身健康險

1.門診慢性病醫(yī)療費用補助：保障對象在定點醫(yī)療機構門診就診慢性病，在醫(yī)保結算年度內(nèi)，按醫(yī)保政策最高支付封頂線標準執(zhí)行后，仍有門診剩余待報銷金額，給予門診慢性病醫(yī)療費用補助1000元。

2.重大疾病初次診療補助：保障對象在二級以上醫(yī)療機構初次確診為本項目核定的40種重大疾病之一的，給予重大疾病初次診療一次性補助2000元。

3.住院費用補助：保障對象在已參保基本醫(yī)療保險基礎上，因病住院產(chǎn)生的符合參保地區(qū)當年基本醫(yī)療保險報銷政策的醫(yī)療費用，在扣除基本醫(yī)療（含大病醫(yī)療保險）和其他相關部門醫(yī)療費用補償（醫(yī)療救助、保險理賠）后，對剩余部分再次進行補助。其中，保障對象為低保邊緣戶、支出型困難家庭的，補償剩余部分50%；保障對象為低保（特困）戶的，100%補償剩余部分，參保對象每人每年再補助金額最高40000元。孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、艾滋病毒感染兒童、低保家庭兒童的理賠比例為100%；其他類型的困境兒童（含低收入家庭兒童、重病兒童、重殘兒童、原建檔立卡脫貧戶家庭兒童等）的理賠比例為50%。

4.住院生活補助：保障對象因疾病或意外傷害導致住院，單次住院超過15天（含）的，本次住院按照60元/天的標準給予住院生活補助，全年累計住院生活補助不超過90天。

5.失能護理及意外保障：保障對象在保險期間首次發(fā)生重大疾病或意外傷害，經(jīng)相關部門鑒定喪失生活自理能力、導致全部生活需要由他人照料護理的，給予一次性失能護理補助2000元。因意外事故等造成新增殘疾的，最高賠付限額每人10000元；意外事故造成身故的一次性定額賠付3000元/人（無民事行為能力人除外）。

（二）家庭財產(chǎn)險

因自然災害、盜搶、火災、公共事件或其他不可抗力因素等，導致房屋資產(chǎn)、家庭財產(chǎn)、畜禽果蔬或其經(jīng)營產(chǎn)業(yè)等遭受損失達到一定程度的進行賠付。其中，房屋資產(chǎn)的賠付起付線為200元，賠付上限不超過150000元；其它單項家庭財產(chǎn)的賠付起付線按實際損失程度的20%計算，賠付上限不超過3000元；畜禽果蔬等產(chǎn)業(yè)賠付起付線按實際投入的20%計算，賠付上限不超過5000元。

（三）基金救助

基金救助范圍包括因就學、危房改造等導致的家庭剛性支出驟增或保險理賠后仍未能完全解決其家庭困難、符合理賠（救助）細則規(guī)定的情形。

（1）保障對象享受就學困難救助。對保障對象就讀高中、職中及高等院校等，因交通費、學雜費、住宿費、生活費等剛性支出較大，造成家庭生活困難的，高中（含中職）每年補助1500元、大專每年補助2000元、本科每年補助2500元。研究生（含）以上學歷除外。

（2）保障對象享受危房改造救助。保障人群家庭住房經(jīng)鑒定符合危房改造政策，需要實施維修加固或翻建的，除享受國家政策規(guī)定的財政補助外，個人出資超過 10000元的部分，給予一次性50% 的定額救助，但最高救助不超過3000元。

（3）特殊情形救助。經(jīng)醫(yī)療、傷殘、家財?shù)缺ｋU理賠或基金救助后仍不足以解決其家庭困難的，經(jīng)民主評議通過后再予以適當救助，金額根據(jù)其家庭實際狀況，報經(jīng)主管部門同意后一事一議確定。

以上條款，保障對象已被相關部門（單位）納入有關保障政策的，按主管部門（單位）優(yōu)先原則理賠。剩余部分根據(jù)本項目的規(guī)定范圍及標準進行保障理賠。

（4）基金救助委托中標保險經(jīng)辦機構代管，經(jīng)辦費用為基金救助（理賠）總額的10%，采取“節(jié)余滾存、虧缺補足”方式，基金救助（理賠）節(jié)余部分滾存次年，不足部分次年由財政按比例補足。

四、保險機構

（一）準入條件。參與防貧綜合保障保險的保險機構應具備人身健康險或家庭財產(chǎn)險經(jīng)辦資質(zhì)。其中人身健康險項目服務供應商需擁有人身健康險類從業(yè)資質(zhì)，家庭財產(chǎn)險項目和基金救助項目的服務供應商僅限于擁有經(jīng)營財產(chǎn)險類資質(zhì)的保險公司。

（二）機構確定。

聘請有政府采購代理資質(zhì)的采購代理公司負責擬定招標文件、招標公告等，以公開招標方式規(guī)范組織實施保險經(jīng)辦機構招投標工作。經(jīng)辦機構以招投標結果為準。

（三）經(jīng)辦職責和義務。

經(jīng)辦保險機構應服從主管部門權責界定、份額劃分、賠付比例、經(jīng)費承擔、監(jiān)督評價、退出機制等管理。

1.負責所有保險保障對象的參保出單工作。保障對象名單應以村為單位交鄉(xiāng)鎮(zhèn)和市及市（區(qū)）鄉(xiāng)村振興部門備案。

2.負責按規(guī)定開展受理、查驗、取證和理賠及救助，不得超賠、惜賠。及時對接醫(yī)保系統(tǒng)理賠進度，核查理賠金額是否合規(guī)。

3.負責全市保障細則的備案工作，并負責項目培訓與宣傳，將綜合保障政策宣傳到市（區(qū)）、鎮(zhèn)村及保障對象家庭。

4.負責建立信息共享制度，適時與民政救助系統(tǒng)做好銜接；負責掌握承保區(qū)域理賠救助進度，按季度定期向市和市（區(qū)）上報理賠及救助進展情況報表；負責向市及市（區(qū)）主管部門提供年度防貧綜合保險工作總結。

五、保障程序

經(jīng)辦保險機構應當做到應賠盡賠、應賠即賠。要針對保障群體年齡偏大、文化偏低等因素，優(yōu)化、簡化理賠流程，第一時間將理賠資金理賠到位。

（一）保險經(jīng)辦機構根據(jù)主管部門提供的保障對象名單出具《個人保險憑證》（或電子保單），作為參保和理賠依據(jù)。參保對象名單應以村為單位交鄉(xiāng)鎮(zhèn)、市（區(qū)）及市鄉(xiāng)村振興部門備案。

（二）主管部門根據(jù)承保對象清冊，按資金撥付程序及時將保障資金劃撥至保險經(jīng)辦機構。

（三）保險經(jīng)辦機構受理理賠或救助申請主要通過以下途徑：

1.個人申請。保障對象發(fā)生理賠或救助條款規(guī)定的情形，可以直接向保險經(jīng)辦機構提出理賠或救助申請。

2.鎮(zhèn)村申報。通過月度排查分析、聯(lián)系幫辦反饋等途徑，鎮(zhèn)村兩級主動發(fā)現(xiàn)符合條件的保障對象，并以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位統(tǒng)一向保險經(jīng)辦機構申報。

3.部門交辦。各級民政、教育、住建、醫(yī)保、殘聯(lián)、應急等部門通過預警機制發(fā)現(xiàn)符合條件的保障對象，匯總提交同級鄉(xiāng)村振興部門，并由鄉(xiāng)村振興部門統(tǒng)一向保險經(jīng)辦機構交辦。

（四）保險經(jīng)辦機構應及時受理案件，按規(guī)定實施理賠救助。

（五）保險經(jīng)辦機構接到相關報案、申請或交辦后，應明確專人赴相關鎮(zhèn)村、醫(yī)院、學校及家庭等開展調(diào)查取證，核實申報信息是否準確。調(diào)查取證工作一般在5個工作日內(nèi)完成，最長不超過10個工作日。在發(fā)生災害或意外事故等緊急情況下，保險經(jīng)辦機構應迅速派員赴現(xiàn)場取證。

（六）調(diào)查取證工作完成后，保險經(jīng)辦機構應按照理賠（救助）細則及時啟動理賠或救助程序。理賠或救助一般在受理之日起15個工作日內(nèi)完成，最長不超過30個工作日。特殊情形下，保險經(jīng)辦機構應實施簡易程序。

六、監(jiān)督管理

（一）主管部門負責按相關規(guī)定聘請有資質(zhì)、有經(jīng)驗、專業(yè)性強的第三方對保險經(jīng)辦機構履職履約等情況進行綜合管理，內(nèi)容主要包括：項目宣傳引導、保障服務流程、保險救助條款執(zhí)行情況、經(jīng)費使用、執(zhí)業(yè)情況、賠案抽查與回訪、履約情況等。

（二）第三方機構在主管部門的指導下根據(jù)實施方案運行結果，每季度調(diào)度一次方案運行情況，包括會議推動、宣傳發(fā)動、理賠目標達成情況等，每半年進行一次評估，并及時將調(diào)度、評估結果報主管部門。

對保險經(jīng)辦機構季度序時賠付比例異常偏低、年度賠付比例低于85%等情況，主管部門將通過調(diào)整保障責任、保費比例、賠付比例等措施進行適度調(diào)整，調(diào)整后合同期內(nèi)仍低于85%的，差額部分收回財政。

（三）中標機構及第三方不履約或不服從主管部門管理的，主管部門有權取消其經(jīng)辦資格。對履約履職不到位的中標經(jīng)辦機構，主管部門有權采取提醒、警告、扣減經(jīng)費、賠付違約金等措施，直至解約。?

（四）第三方工作經(jīng)費由主管部門根據(jù)保障對象人數(shù)、績效評價任務等，按規(guī)定通過一定方式核定，由中標機構按照一定比例承擔。

七、其它

（一）本方案未盡事宜，由主管部門與其他相關部門商議后確定，最終解釋權歸泰州市鄉(xiāng)村振興局。

（二）本方案實施期限暫定二年，從2024年1月1日起執(zhí)行。

附件：40種重大疾病

附件

40種重大疾病

1.惡性腫瘤；2.急性心肌梗死；3.腦卒中后遺癥；4.重大器官移植術或造血干細胞移植術；5.冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）；6.終末期腎病；7.多個肢體缺失；8.急性或亞急性重癥肝炎；9.良性腦腫瘤；10.慢性肝功能衰竭失代償期；11.腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥；12.深度昏迷；13.雙耳失聰；14.雙目失明；15.癱瘓；16.心臟瓣膜手術；17.嚴重阿爾茨海默病；18.嚴重腦損傷；19.嚴重帕金森病；20.嚴重III度燒傷；21.嚴重原發(fā)性肺動脈高壓；22.嚴重運動神經(jīng)元病；23.語言能力喪失；24.重型再生障礙性貧血；25.主動脈手術；26.肌營養(yǎng)不良癥；27.細菌性腦脊髓膜炎；28.多發(fā)性硬化；29.胰島素依賴型糖尿病；30.急性壞死性胰腺炎；31.經(jīng)輸血感染艾滋病病毒；32.腦動脈瘤開顱手術；33.侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）；34.終末期肺病；35.脊髓灰質(zhì)炎；36.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)狼瘡性腎炎；37.原發(fā)性心肌病；38.植物人；39.嚴重潰瘍性結腸炎；40.重癥肌無力。