- 信息來源：市醫保局
- 發布日期：2023-09-21 10:39
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全省醫療保障經辦政務服務事項清單
序號 | 主項 | 子項 | 子項編碼 | 申請材料 | 事項 類型 | 辦理層級 | 辦理渠道 | 辦理時限 | 辦理 環節 | 備注 | 設定依據 | ||||
窗口辦 | 網上辦 | 掌上辦 | 醫院辦 | 自助辦 | |||||||||||
1 | 基本醫療保險參保和變更登記 | 單位參保登記 | 322036001000 | 1、統一社會信用代碼證書或單位批準成立的文件（實現聯辦建立登記的企業可不提供） 2、《基本醫療保險單位參保信息登記表》（加蓋單位公章） | 行政權力（行政其他） | B、C、D | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—審核—辦結 | 1、各地應通過查詢市場監管部門“五證合一”數據獲取信息并即時辦結，無法通過數據共享獲取單位統一信用代碼證書或單位批準成立文件的，需提供對應輔助材料； 2、參保登記含新參保、暫停參保、注銷登記、單位拆分、合并、分立等相關內容; 3、單位首次新參保需提供單位開戶銀行賬戶信息； 4、推進“就業登記一件事”辦理。 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第五十七條； 《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）第七條； 《國務院關于修改部分行政法規的決定》（國務院令第710號）第二項； 《國家醫保局辦公室?財政部辦公廳?國家稅務總局辦公廳關于印發<基本醫療保險參保管理經辦規程>的通知》（醫保辦函〔2021〕11號） | |||
2 | 職工參保登記 | 322036002000 | 1、在職職工：《城鎮職工基本醫療保險參保登記表》（含增加、中斷、終止、恢復、在職轉退休）（加蓋單位公章） 2、靈活就業人員：有效身份證件 | 行政權力（行政其他） | B、C、D | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—審核—辦結 | 1、特殊人群還需提供：①港澳臺人員參加在職職工醫保的，需提供港澳居民來往內地通行證或港澳臺居民居住證、建立勞動關系的證明；②外國人參加在職職工醫保的，需提供外國人就業證件及居留證件，或外國人永久居留證；③出國定居的，需提供護照或永久居留證；④在職轉退休的，需提供退休審批材料；? 2、參保人員死亡的，通過數據共享無法查詢死亡信息的應提供個人承諾書； 3、有效身份證件包括身份證、居住證、戶口簿、護照、港澳居民來往內地同行證、港澳臺居民居住證、外國人永久居留證等（下同）； 4、推進“就業登記一件事”、“退役軍人一件事”“退休一件事”、“身后一件事”等事項一次辦理。 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第五十七條、第五十八條； 《香港澳門臺灣居民在內地（大陸）參加社會保險暫行辦法》（人力資源和社會保障部、國家醫保局令第41號）第二條、第三條、第四條、第十四條； 《在中國境內就業的外國人參加社會保險暫行辦法》（人力資源和社會保障部令第16號）第三條、第四條; 《國家醫保局辦公室?財政部辦公廳?國家稅務總局辦公廳關于印發<基本醫療保險參保管理經辦規程>的通知》（醫保辦函〔2021〕11號）； 《江蘇省社會保險費征繳條例》（江蘇省第十屆人民代表大會常務委員會公告第31號）第九條； 《江蘇省醫療保障局江蘇省財政廳江蘇省人力資源和社會保障廳國家稅務總局江蘇省稅務局關于推動靈活就業人員參加職工基本醫療保險的通知》（蘇醫保發〔2021〕61號） | ||||
3 | 基本醫療保險參保和變更登記 | 城鄉居民參保登記 | 322036003000 | 有效身份證件 | 公共服務 | B、C、D、E | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—審核—辦結 | 1、無法通過數據共享獲取戶籍、學籍、長期居住、資助參保、監護關系、軍人身份等信息的，需提供對應輔助材料； 2、推進“新生兒出生”事項一次辦理。 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第二十五條； 《香港澳門臺灣居民在內地（大陸）參加社會保險暫行辦法》（人力資源和社會保障部、國家醫保局令第41號）第二條、第三條、第四條、第十四條；
《國家醫保局辦公室?財政部辦公廳?國家稅務總局辦公廳關于印發<基本醫療保險參保管理經辦規程>的通知》（醫保辦函〔2021〕11號）； 《江蘇省醫療保障局江蘇省財政廳江蘇省人力資源和社會保障廳國家稅務總局江蘇省稅務局關于推動靈活就業人員參加職工基本醫療保險的通知》（蘇醫保發〔2021〕61號） | |||
4 | 單位參保信息變更登記 | 322036004000 | 《基本醫療保險參保單位信息變更登記表》（加蓋單位公章） | 行政權力（行政其他） | B、C | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—審核—辦結 | 變更統一社會信用代碼、法定代表人等關鍵信息的可要求提供必要的對應輔助材料。 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第八條、第五十七條； 《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）第九條 | ||||
5 | 職工參保信息變更登記 | 322036005000 | 單位申請：信息變更表 個人申請：有效身份證件 | 行政權力（行政其他） | B、C、D | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—審核—辦結 | 變更姓名、性別、身份證號、出生日期等關鍵信息的可要求提供必要的對應輔助材料。 | |||||
6 | 城鄉居民參保信息變更登記 | 322036006000 | 有效身份證件 | 公共服務 | B、C、D | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—審核—辦結 | 1、變更姓名、性別、身份證號、出生日期等關鍵信息的可要求提供必要的對應輔助材料； 2、居民醫保信息變更包括一般信息變更和參保狀態變更（包括暫停和終止）。 | |||||
7 | 基本醫療保險繳費基數申報 | 參保單位繳費基數申報 | 322036007000 | 1、《基本醫療保險繳費基數申報表》（加蓋單位公章） 2、人員繳費明細或職工工資發放花名冊 | 公共服務 | B、C | √ | √ | 5個 工作日 | 申請—受理—審核—辦結 | 基本醫療保險繳費基數 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第六十條； 《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）第十條 | |||
8 | 基本醫療保險參保信息查詢和個人賬戶一次性支取 | 參保單位參保信息查詢 | 322036008000 | 單位有效證明文件 | 公共服務 | B、C、D | √ | √ | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—辦結 | 單位有效證明文件可包括：統一社會信用代碼證或單位介紹信或單位電子秘鑰。 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）?第七十四條； 《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）第十六條 | |
9 | 參保人員參保信息查詢 | 322036009000 | 醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 | 公共服務 | B、C、D、E | √ | √ | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—辦結 | ||||
10 | 參保人員一次性支取個人賬戶余額 | 322036010000 | 醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 | 行政權力（行政給付） | B、C | √ | √ | 10個 工作日 | 申請—受理—審核—撥付--辦結 | 1、因死亡支取的，須提供參保人銀行賬戶信息，確因參保人銀行卡全部注銷的，應提供繼承人身份證、銀行卡賬戶信息，通過數據共享無法查詢死亡信息的，應提供繼承人承諾書； 2、主動放棄參加基本醫療保險的，需提供主動放棄基本醫保關系的情況說明； 3、一次性領取養老金人員進行清退的，需提供人社部門出具的養老金核定表。 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）??第十四條； 《香港澳門臺灣居民在內地（大陸）參加社會保險暫行辦法》（人力資源和社會保障部、國家醫保局令第41號）第七條； 《在中國境內就業的外國人參加社會保險暫行辦法》（人力資源和社會保障部令第16號）第五條、第六條 | ||||
11 | 職工基本醫療保險個人賬戶家庭共濟 | 家庭共濟賬戶綁定 | 322036033000 | 醫保電子憑證、有效身份證件或社保卡及家庭成員有效身份證件 | 公共服務 | B、C、D | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—辦結 | 主賬戶人和家庭成員只能加入一個家庭共濟關系。如需變更家庭共濟關系，可以在退出后再加入或組建新的家庭共濟關系。 | 《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號）； 《江蘇省醫療保障局?江蘇省財政廳關于職工基本醫療保險個人賬戶使用及家庭共濟有關事項的通知》（蘇醫保發〔2022〕80號） | |||
12 | 家庭共濟賬戶解綁 | 322036034000 | 公共服務 | B、C、D | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—辦結 | |||||||
13 | 基本醫療保險關系轉移接續 | 出具《參保憑證》 | 322036011000 | 醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 | 公共服務 | B、C、D | √ | √ | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—審核—辦結 | 1、由轉出地經辦機構受理； 2、有條件的地區可通過網上、APP等辦理電子《參保憑證》。 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第三十二條； 《國家醫保局辦公室?財政部辦公廳關于印發<基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法>的通知》（醫保辦發〔2021〕43號） | |
14 | 轉移接續手續辦理 | 322036012000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 2、《參保憑證》（含電子《參保憑證》） | 公共服務 | B、C | √ | √ | √ | 不超過15個工作日 | 申請—受理—審核—辦結 | 1、轉出地經辦機構10個工作日內完成基本醫療保險關系轉出，生成《信息表》同步上傳至醫保信息平臺并劃轉資金； 2、轉入地經辦機構收到《信息表》和轉移資金后應在5個工作日內辦結。 3、暫不能通過信息平臺傳輸的，采取線下方式發送《信息表》。 | ||||
15 | 基本醫療保險參保人員異地就醫備案 | 長期異地居住人員備案 | 322036013000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 | 公共服務 | B、C、D | √ | √ | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—審核—辦結 | 1、所有地區參保人員可通過網上、APP等“不見面”備案；
| 《醫保局?財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號） 《江蘇省醫療保障局?江蘇省財政廳關于加強和改進全省基本醫療保險異地就醫經辦服務工作的通知》（蘇醫保發〔2022〕75號） | |
16 | 臨時外出就醫人員備案 | 322036016000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 2、異地轉診人員備案需提供參保地規定的定點醫療機構開具的轉診轉院證明材料，異地急診搶救人員視同已備案，其他臨時外出就醫人員備案僅需提供本人有效身份證明材料（醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡） | 公共服務 | B、C、D | √ | √ | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—審核—辦結 | ||||
17 | 基本醫療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定 | 基本醫療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定 | 322036017000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 | 公共服務 | B、C、D | √ | √ | 即時 辦結 | 申請—受理—審核—辦結 | 病歷資料或檢查資料包括體檢報告、出院小結、門診病歷等。 | 《關于妥善解決醫療保險制度改革有關問題的指導意見》（勞社廳發〔2002〕8號） | |||
18 | “雙通道”管理及單獨支付藥品待遇認定 | 322036018000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡； 2、《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥申請表》； 2.?疾病診斷材料（包括檢驗報告、出院小結、門診病歷等） | 公共服務 | B、C | √ | √ | 1個 工作日 | 申請—受理—審核—辦結 | 在醫院端辦理，由責任醫師及其所在醫療機構實時通過線上或協助參保患者線下向醫保部門報送備案。 | 《國家醫保局?國家衛生健康委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫保發〔2021〕28號）； 《江蘇省醫療保障局?江蘇省衛生健康委員會關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（蘇醫保發〔2021〕40號）； 《江蘇省醫療保障局關于印發<國家醫保談判藥品“雙通道”管理及單獨支付藥品經辦規程（試行）>的通知》（蘇醫保發〔2021〕48號） | ||||
19 | 基本醫療保險參保人員醫療費用手工（零星）報銷 | 門診費用報銷 | 322036019000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 | 行政權力（行政 | B、C | √ | √ | √ | 單次門診小額費用5個工作日；一般10個工作日,特殊情況不超過20個工作日 | 申請—受理—審核—撥付—辦結 | 1、急診需提供急診診斷證明或急診病歷； | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第二十八條、第三十條；
《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（國醫保發〔2022〕22號）
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20 | 住院費用報銷 | 322036020000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 2、醫院收費票據 3、住院費用清單 4、診斷證明或出院小結 | 行政權力（行政 給付） | B、C | √ | √ | √ | 10個工作日,特殊情況不超過20個工作日 | 申請—受理—審核—撥付—辦結 | 1、意外傷害就醫的應提供交通事故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關證明材料，無法提供的應先填寫個人承諾書； 2、急診需提供急診診斷證明； 3、外購藥品需提供外購發票、住院醫囑單或外購藥處方原件復印件及《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥清單》； 4、本人銀行賬戶信息。 | ||||
21 | 生育保險待遇核準支付 | 產前檢查費支付 | 322036021000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 2、醫院收費票據 3、費用清單 4、診斷證明或出院小結 | 行政權力（行政 給付） | B、C | √ | √ | √ | 10個工作日,特殊情況不超過20個工作日 | 申請—受理—審核—撥付—辦結 | 1、合并支付的，一次性提供材料； 2、醫療保障經辦業務平臺如無法通過其他部門獲得結婚證、就業失業登記證、生育服務證和出生醫學證明等，由辦理人提供，無法提供的，需提供個人承諾書按規定享受相應待遇； 3、病歷資料包括：出院小結、門診病歷等。 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第五十四條; 《江蘇省職工生育保險規定》（江蘇省人民政府令第94號）第十六條、第二十二條; 《江蘇省醫療保障局關于享受生育保險待遇有關問題的通知》（蘇醫保發〔2023〕2號） | ||
22 | 生育醫療費支付 | 322036022000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 2、醫院收費票據 3、費用清單 4、病歷資料 | 行政權力（行政 給付） | B、C | √ | √ | √ | 10個工作日,特殊情況不超過20個工作日 | 申請—受理—審核—撥付—辦結 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第五十四條; 《江蘇省職工生育保險規定》（江蘇省人民政府令第94號）第十六條、第二十二條； 《江蘇省醫療保障局關于享受生育保險待遇有關問題的通知》（蘇醫保發〔2023〕2號） | ||||
23 | 計劃生育醫療費支付 | 322036023000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 | 行政權力（行政 | B、C | √ | √ | √ | 10個工作日 | 申請—受理—審核—撥付—辦結 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第五十四條 江蘇省職工生育保險規定》（江蘇省人民政府令第94號）第十七條、第二十二條； 《江蘇省醫療保障局關于享受生育保險待遇有關問題的通知》（蘇醫保發〔2023〕2號） | ||||
24 | 生育津貼支付 | 322036024000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 2、病歷資料 | 行政權力（行政 給付） | B、C | √ | √ | 10個工作日 | 申請—受理—審核—撥付—辦結 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第五十四條; 《江蘇省職工生育保險規定》（江蘇省人民政府令第94號）第十八條； 《江蘇省醫療保障局關于享受生育保險待遇有關問題的通知》（蘇醫保發〔2023〕2號） | |||||
25 | 一次性營養補助 | 322036025000 | 醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 | 行政權力（行政 給付） | B、C | √ | √ | 10個工作日 | 申請—受理—審核—撥付—辦結 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第五十四條; 《江蘇省職工生育保險規定》（江蘇省人民政府令第94號）第十九條； 《江蘇省醫療保障局關于享受生育保險待遇有關問題的通知》（蘇醫保發〔2023〕2號） | |||||
26 | 醫療救助對象待遇核準支付 | 符合資助條件的救助對象參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費補貼 | 322036026000 | 1、救助對象身份證明 2、個人繳納基本醫保參保費用有效憑證 | 行政權力（行政 確認） | B、C | √ | √ | 5個工作日 | 申請—受理—審核—撥付—辦結 | 一般情況為符合資助條件人員參加居民醫保時直接減免個人繳費部分；特殊情況由醫保、扶貧、民政和財政等部門實施數據比對后，完成個人繳費退費，均無需個人申辦。 | 《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》（民發〔2017〕12號）; 《關于進一步做好醫療救助工作的通知》（蘇醫保發〔2019〕120號） | |||
27 | 醫療救助對象手工（零星）報銷 | 322036027000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 2、基本醫保、大病保險報銷后的結算單、定點醫療機構處方底方或定點藥店購藥發票 | 行政權力（行政 確認） | B、C | √ | √ | √ | 單次門診小額費用5個工作日；10個工作日,特殊情況不超過20個工作日 | 申請—受理—審核—撥付—辦結 | 如到窗口報銷，材料按零星報銷提供。 | 《城鄉醫療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號） 《江蘇省社會救助辦法》（省政府令第99號）; 《關于進一步做好醫療救助工作的通知》（蘇醫保發〔2019〕120號） | |||
28 | 醫藥機構申請定點協議管理 | 醫療機構申請定點協議管理 | 322036028000 | 1、醫療機構營業執照或事業單位法人證或民辦非企業單位登記證、執業許可證；
| 公共服務 | B、C | √ | √ | 20個工作日 | 申請—受理—確認—反饋 | 現場需要查看的材料按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》有關規定執行。 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第八條、?第三十一條; 《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）； 《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）；
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29 | 零售藥店申請定點協議管理 | 322036029000 | 1、零售藥店營業執照、藥品經營許可證； 2、申報醫保定點協議管理申請表 | 公共服務 | B、C | √ | √ | 20個工作日 | 申請—受理—確認—反饋 | ||||||
30 | 定點醫藥機構基礎信息變更 | 322036030000 | 1、變更后的醫療機構營業執照或事業單位法人證或民辦非企業單位登記證、執業許可證、由相關行政主管部門提供的《準予變更登記通知書》等； 2、定點醫藥機構基礎信息變更備案登記表 | 公共服務 | B、C | √ | √ | 一般變更即時辦結，需要現場核實的不超過5個工作日 | 申請—受理—審核—辦結 | ||||||
31 | 定點醫藥機構費用結算 | 基本醫療保險定點醫療機構費用結算 | 322036031000 | 辦理材料根據定點醫藥機構與經辦機構簽訂的協議執行 | 公共服務 | B、C | √ | √ | 20個工作日 | 申請—受理—審核—撥付—辦結 | 兩定機構費用結算分為月結算、年度考核、年終清算，其中月結算辦理時間為20個工作日。 | 《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第二十九條; 《江蘇省醫療保障局關于進一步加強定點醫藥機構協議管理工作的通知》（蘇醫保發〔2019〕126號） | |||
32 | 基本醫療保險定點零售藥店費用結算 | 322036032000 | 公共服務 | B、C | √ | √ | 20個工作日 | 申請—受理—審核—撥付—辦結 | |||||||
33 | 長期護理保險失能等級評估 | 長期護理保險參保人員失能等級評估申請 | 322036035000 | 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 2、診斷證明 3、病歷資料 | 公共服務 | B、C | √ | √ | 不超過30個工作日 | 申請—受理—審核—評估—公示—辦結 | 1、還需提供受醫保經辦機構委托經辦長期護理保險業務的商保機構規定的其他材料； 2、由監護人申請的需提供其有效身份證件； 3、委托商保公司經辦的，辦理層級根據各地承辦的商保公司實際情況進行設定。 | 《國家醫療保障局辦公室關于印發<長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）>的通知》（醫保辦發〔2022〕1號）； 《江蘇省醫療保障局 江蘇省財政廳印發<關于深化長期護理保險制度建設的指導意見>的通知》（蘇醫保發〔2022〕85號） | |||
注：1、辦理層級：A代表省，B代表設區市，C代表縣（市、區），D代表鄉鎮（街道），E代表村（社區）；2、委托辦理的，應提供委托人及代理人身份證件原件及委托人授權委托書；3、基本醫療保險參保人員醫療費用手工（零星）報銷門診費用報銷、住院費用報銷可由D鄉鎮（街道）受理并提供幫辦代辦服務;?4、職工基本醫療保險個人賬戶家庭共濟 家庭共濟賬戶綁定、家庭共濟賬戶解綁以及基本醫療保險參保人員長期異地居住人員備案、臨時外出就醫人員備案可由E村（社區）受理并提供幫辦代辦服務。 | |||||||||||||||