泰州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《優(yōu)化營商環(huán)境若干舉措》的通知

泰醫(yī)保發(fā)〔2025〕42號(hào)

市醫(yī)療保障局各處室、分局、直屬單位：

為深入貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，切實(shí)推進(jìn)市委市政府關(guān)于打造“到泰州，泰周到”營商環(huán)境品牌決策部署，助力泰州經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展，現(xiàn)將泰州市醫(yī)療保障局《優(yōu)化營商環(huán)境若干舉措》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好落實(shí)。

泰州市醫(yī)療保障局

2025年8月11日

泰州市醫(yī)療保障局優(yōu)化營商環(huán)境若干舉措

一、優(yōu)化政務(wù)環(huán)境，推進(jìn)高效便民服務(wù)

（一）落實(shí)“高效辦成一件事”（為民辦實(shí)事）。推進(jìn)落實(shí)“醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算”“門診慢特病10個(gè)病種跨省費(fèi)用直接結(jié)算”“參保人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額一次性支取（個(gè)人身后）”“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金跨省共濟(jì)使用”等17件醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”（為民辦實(shí)事）重點(diǎn)事項(xiàng)，改進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域營商環(huán)境優(yōu)化、群眾醫(yī)保辦事體驗(yàn)提升，切實(shí)為廣大參保人員和用人單位提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。（責(zé)任處室：醫(yī)保中心、價(jià)格招采處、信息中心）

（二）醫(yī)保公共服務(wù)“就近快辦”。擦亮“泰好辦”醫(yī)保服務(wù)品牌，鞏固提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保為民服務(wù)點(diǎn)、金融機(jī)構(gòu)醫(yī)保便民服務(wù)點(diǎn)服務(wù)質(zhì)效，優(yōu)化“江蘇醫(yī)保云”APP醫(yī)保公共服務(wù)電子地圖功能，助力辦事群眾按需尋址、一鍵直達(dá)，方便企業(yè)、群眾“就近辦”“家門口辦”，有效降低辦事成本。（責(zé)任處室：醫(yī)保中心）

（三）推進(jìn)“AI+醫(yī)保”深度融合。迭代更新政務(wù)信息庫（知識(shí)庫），開展人工智能訓(xùn)練，持續(xù)完善“江蘇醫(yī)保云”APP云客服功能，探索應(yīng)用“12393”醫(yī)保智能客服功能，提升高頻咨詢服務(wù)應(yīng)答水平。（責(zé)任處室：醫(yī)保中心、信息中心）

（四）提升醫(yī)保信息化便民服務(wù)水平。完善醫(yī)保信息化公共服務(wù)體系，升級(jí)“江蘇醫(yī)保云APP”泰州版塊功能，優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理、掌上辦理流程，減少企業(yè)和群眾的辦事時(shí)間和成本。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保碼就醫(yī)購藥全流程應(yīng)用，全面普及醫(yī)保刷臉設(shè)備，實(shí)現(xiàn)“免排隊(duì)、秒支付”。宣傳推廣“江蘇藥價(jià)通”，整合全市藥店醫(yī)保結(jié)算信息，公開藥品價(jià)格數(shù)據(jù)，促進(jìn)藥品市場公平競爭，推動(dòng)藥店提升服務(wù)質(zhì)量。（責(zé)任處室：信息中心、價(jià)格招采處）

（五）深化“醫(yī)保服務(wù)醫(yī)藥企業(yè)直通車”內(nèi)涵。開展促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理交流協(xié)商活動(dòng)，持續(xù)深化“醫(yī)保服務(wù)醫(yī)藥企業(yè)直通車”服務(wù)內(nèi)涵，與相關(guān)部門、園區(qū)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，做好服務(wù)醫(yī)藥產(chǎn)品掛網(wǎng)、進(jìn)集采、進(jìn)目錄等工作，為醫(yī)藥企業(yè)提供更加全面的服務(wù)。（責(zé)任處室：價(jià)格招采處、醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心）

（六）建立“醫(yī)保不見面云服務(wù)中心”。暢通“12393”醫(yī)保咨詢熱線，實(shí)行工單統(tǒng)一受理、按責(zé)轉(zhuǎn)辦工作機(jī)制，建立工單受理、辦結(jié)、反饋“直通車”式醫(yī)保服務(wù)。推進(jìn)“線上＋線下”業(yè)務(wù)辦理深度融合，優(yōu)化微信辦、電話辦，不斷提升參保人員辦事滿意度。（責(zé)任處室：醫(yī)保中心、辦公室）

二、優(yōu)化法治環(huán)境，提升行政執(zhí)法透明度

（七）強(qiáng)化依法行政建設(shè)。完善行政執(zhí)法三項(xiàng)制度、行政執(zhí)法案卷評(píng)查工作制度、行政執(zhí)法案件審理委員會(huì)工作制度等執(zhí)法監(jiān)督制度，規(guī)范醫(yī)療保障系統(tǒng)行政執(zhí)法行為，提升行政執(zhí)法人員法律素養(yǎng)和執(zhí)法能力水平，通過促良法、謀善治、優(yōu)服務(wù)，全力營造一流法治化營商環(huán)境。（責(zé)任處室：待遇保障處、基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心）

（八）推行包容審慎監(jiān)管執(zhí)法。落實(shí)寬嚴(yán)相濟(jì)監(jiān)管政策，開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，在自查整改期間積極自查、及時(shí)整改、主動(dòng)退回醫(yī)保基金的，可依法從輕、減輕處理，營造包容寬松的發(fā)展環(huán)境。（責(zé)任處室：基金監(jiān)管處）

（九）加強(qiáng)新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。對(duì)于新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，有針對(duì)性指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保管理及支付相關(guān)政策要求，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)加大醫(yī)保政策輔導(dǎo)力度，強(qiáng)化醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及違法違規(guī)典型案例培訓(xùn)，加強(qiáng)警示教育，通過政策培訓(xùn)、上門宣講、信息共享、檢查提醒等方式做好服務(wù)。（責(zé)任處室：待遇保障處、醫(yī)藥服務(wù)處、價(jià)格招采處、基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心）

三、優(yōu)化市場環(huán)境，助力經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展

（十）助推銀發(fā)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，支持新技術(shù)開展和應(yīng)用，優(yōu)化完善醫(yī)保支付方式，為康復(fù)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)落戶泰州提供醫(yī)保政策支持。優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目清單，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型提供長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，滿足重度失能人員多樣化、多層次的照護(hù)需求。（責(zé)任處室：待遇保障處、醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心）

（十一）支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。動(dòng)態(tài)調(diào)整中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，實(shí)行中醫(yī)類基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目同城同價(jià)，在此基礎(chǔ)上合理拉開技術(shù)等級(jí)差價(jià)，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配置的中藥制劑實(shí)行自主定價(jià)。研究制定乙類中醫(yī)針法、骨傷和特殊療法類服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人先行自付比例，優(yōu)化調(diào)整DRG付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢病種涉及病組，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。（責(zé)任處室：價(jià)格招采處、醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心）

（十二）服務(wù)“四重”工作，助力大健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。堅(jiān)持周四“企業(yè)服務(wù)日”制度，做好醫(yī)保政策解讀，提供“一企一策”個(gè)性化服務(wù)，助力企業(yè)參與國家、省集中帶量采購，幫助本土醫(yī)藥產(chǎn)品陽光掛網(wǎng)。根據(jù)省統(tǒng)一部署，推動(dòng)集采產(chǎn)品醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，縮短結(jié)算周期，賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備臨床所需國談藥，建立健全特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品DRG除外機(jī)制，促進(jìn)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品規(guī)范合理使用。（責(zé)任處室：價(jià)格招采處、醫(yī)藥服務(wù)處）

（十三）優(yōu)化結(jié)算方式，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金管理制度，按照國家和省統(tǒng)一部署，推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算改革，探索推進(jìn)醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算，提高結(jié)算效率，縮短結(jié)算周期，減輕參保群眾墊付資金壓力，加快醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金流轉(zhuǎn)速度。（責(zé)任處室：醫(yī)保中心、基金中心、信息中心）

四、優(yōu)化政策環(huán)境，提高職工醫(yī)保權(quán)益

（十四）優(yōu)化醫(yī)保參保服務(wù)，減輕市場主體負(fù)擔(dān)。完善參保繳費(fèi)服務(wù)，聯(lián)合稅務(wù)部門建立靈活就業(yè)人員、企業(yè)職工斷繳提醒機(jī)制，全力保障參保人員醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享。簡化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理，方便人員跨區(qū)域就業(yè)創(chuàng)業(yè)，護(hù)航新業(yè)態(tài)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。（責(zé)任處室：醫(yī)保中心）

（十五）加強(qiáng)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)制度建設(shè)，促進(jìn)生育友好、人口集聚。全面落實(shí)住院分娩政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用財(cái)政補(bǔ)助政策，推進(jìn)省內(nèi)生育住院分娩醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作，優(yōu)化生育津貼領(lǐng)取條件，提升生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，定期提高一次性營養(yǎng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，將無痛分娩、輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目、無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，減輕參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。穩(wěn)步提高職工醫(yī)保待遇水平，提供企業(yè)參保、異地就醫(yī)備案、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接、政策宣傳等服務(wù)，支持職工醫(yī)保參保人員使用個(gè)人賬戶為近親屬繳納醫(yī)保費(fèi)用、支付醫(yī)療費(fèi)用、購買指定商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。（責(zé)任處室：待遇保障處、醫(yī)保中心）

（十六）開辟高端人才醫(yī)保服務(wù)“綠色通道”，做強(qiáng)“泰有引力”。為我市“鳳城英才卡”持有人提供全流程、精準(zhǔn)化的咨詢指導(dǎo)及幫辦服務(wù)，在辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)等各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)，提供“一對(duì)一”專屬服務(wù)。（責(zé)任處室：醫(yī)保中心）