泰州市醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知

泰醫(yī)保函〔2025〕14號(hào)

各市醫(yī)療保障局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為深入貫徹《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》要求，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)保基金的自我管理主體責(zé)任，根據(jù)國(guó)家和省統(tǒng)一部署，決定在在全市范圍內(nèi)開展2025年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、提高思想認(rèn)識(shí)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金使用情況自查自糾，是按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》要求，落實(shí)自我管理主體責(zé)任的具體表現(xiàn)，是規(guī)范自身診療服務(wù)行為、規(guī)范醫(yī)保基金使用行為的重要舉措，更是守護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”最直接的路徑。醫(yī)療保障部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)開展自查自糾的重要性和必要性，以講政治的高度周密部署安排自查自糾工作，壓實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效。

二、強(qiáng)化負(fù)面清單培訓(xùn)。本次自查自糾范圍覆蓋心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等九大領(lǐng)域以及零售藥店常見問題，時(shí)間跨度為2023-2024兩個(gè)年度，自查自糾的主體包含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體。負(fù)面清單涉及面廣、顆粒度細(xì)、專業(yè)性強(qiáng)，各醫(yī)療保障部門和各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化負(fù)面清單的培訓(xùn)，幫助一線工作人員領(lǐng)悟吃透負(fù)面清單內(nèi)涵、精準(zhǔn)高效開展自查。

三、扎實(shí)組織自查自糾。3月22日前，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店根據(jù)負(fù)面清單逐項(xiàng)核對(duì)，對(duì)診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題一一對(duì)應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾報(bào)告，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金至醫(yī)保基金財(cái)政專戶。各醫(yī)療保障部門及時(shí)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)分析，有針對(duì)性指導(dǎo)幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，并于3月26日前對(duì)轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾退回基金實(shí)際到賬情況進(jìn)行核實(shí)，匯總形成《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表》報(bào)送市局基金監(jiān)管處。

2025年4月起，國(guó)家和省醫(yī)療保障局將針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，各市醫(yī)療保障部門從3月起，要妥善安排好抽查復(fù)查的節(jié)奏，做好迎接國(guó)家和省飛檢的準(zhǔn)備工作。對(duì)自查自糾工作認(rèn)真，及時(shí)主動(dòng)改正錯(cuò)誤并退回違法違規(guī)金額的，依法依規(guī)從輕減輕處理；對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)予以從重處理；對(duì)經(jīng)反復(fù)動(dòng)員仍未自查到位的，予以公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)信息貫通，對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》的要求，進(jìn)行支付資格記分管理。對(duì)自查自糾工作主動(dòng)性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的市（區(qū)），市局將向市（區(qū)）級(jí)人民政府辦公室函告情況。

各市在工作中遇到重大問題，及時(shí)向市醫(yī)保局報(bào)告。

聯(lián)系人：戴津晶、欒驊菲、王蕙；聯(lián)系方式：89892019。

附件：1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾負(fù)面清單泰醫(yī)保函〔2025〕14號(hào)附件.xlsx

? ? ? ? ? 2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況表

? ? ? ? ? 3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表

泰州市醫(yī)療保障局

2025年2月28日