關于進一步規范門診慢性病和特殊病病種保障待遇認定工作的通知

泰醫保函〔2025〕98號

各市醫療保障局，市醫療保障局各處室、分局、直屬單位，各定點醫療機構：

為進一步加強基本醫療保險門診慢性病、門診特殊病（以下簡稱門診慢特病）病種保障待遇管理，提升醫保基金使用效能，更好保障參保人員權益，根據《國家醫療保障局辦公室關于加強門診慢性病和特殊疾病醫保管理服務工作的通知》（醫保辦發〔2024〕31號）、《江蘇省醫療保障局關于進一步加強門診慢性病和特殊疾病醫保管理服務工作的通知》（蘇醫保函〔2025〕10號）、《泰州市醫療保障局辦公室關于明確泰州市職工基本醫療保險和生育保險市級統籌有關業務經辦口徑的通知》（泰醫保辦發〔2020〕30號）、《泰州市醫療保障局 泰州市財政局 泰州市衛生健康委員會關于明確職工基本醫療保險門診慢性病待遇的通知》（泰醫保發〔2020〕62號）、《江蘇省醫療保障局關于統一基本醫療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫保發〔2022〕46號）等文件精神，現就進一步規范我市門診慢特病病種保障待遇認定工作通知如下：

一、加強認定機構管理

我市范圍內二級及以上定點醫療機構，具備相關門診慢特病病種診療條件（開展門診慢特病病種的診療科目在執業許可范圍內，并配備能夠承擔診療工作的設備、場所、相應資質的醫師和醫技人員）的，經與醫保經辦機構協商一致，將門診慢特病病種保障診療服務納入定點醫療機構醫保服務協議后，可同時作為我市門診慢特病病種保障待遇認定機構（以下簡稱認定機構）。具備相關診療條件的市內一級定點醫療機構，經與醫保經辦機構協商一致，將高血壓、糖尿病門診慢性病病種保障診療服務納入定點醫療機構醫保服務協議后，也可作為高血壓、糖尿病門診慢性病病種保障待遇的認定機構。具備相關診療條件的市內一級精神專科定點醫療機構，經與醫保經辦機構協商一致，將相關精神類門診特殊病病種保障診療服務納入定點醫療機構醫保服務協議后，也可作為精神類門診特殊病病種保障待遇的認定機構。

醫保經辦機構要按照布局合理、總量控制、自愿申請、從嚴把關的原則，加強審核和協議管理，合理確定認定機構，并向社會公布。

認定機構因執業許可范圍調整或設備、場所、人員變化等原因，不再具備門診慢特病病種診療條件的，應及時向醫保經辦機構申報終止門診慢特病病種診療和認定醫保服務，并向社會公布。

二、加強認定人員管理

認定人員包括認定機構承擔門診慢特病病種保障待遇認定工作的醫師和審核工作人員（以下簡稱認定人員），其中：承擔門診慢特病病種保障待遇認定工作的醫師須為在本機構注冊的、具有副主任醫師（含）以上職稱的醫保醫師（以下簡稱認定醫師），承擔認定審核工作的人員須為本機構承擔門診慢特病病種保障待遇認定審核工作部門（以下簡稱認定審核部門）指定的工作人員（以下簡稱認定審核人員）。

認定機構要加強認定人員的監督管理，建立認定人員動態調整機制，根據認定人員條件和本機構實際情況合理確定認定人員，認定機構要將認定審核部門、認定審核人員及時報當地醫保經辦機構備案。

三、規范認定程序

按照“申請受理—審核—辦結”的流程開展門診慢特病病種保障待遇認定，具體流程如下：

（一）申請受理

我市符合條件的參保人員自愿向認定機構相關病種的認定醫師提出門診慢特病病種保障待遇認定申請，認定醫師認定符合門診慢特病病種保障待遇認定標準的，如實完整填寫《泰州市基本醫療保險門診慢性病種和特殊病種待遇資格認定/恢復表》（以下簡稱《認定表》），指導參保人員（或其代理人）準備相關病歷資料、檢查資料等佐證材料并進行審核，佐證材料佐證符合門診慢特病病種保障待遇認定標準的，提交給本機構認定審核人員審核。具備條件的認定機構在該環節可采用雙醫師認定的方式，確保認定結果準確。

（二）審核

認定審核人員對認定材料的一致性、完整性、規范性進行審核，對認定醫師作出的認定結論有異議的，應及時與認定醫師溝通，必要時請本機構該病種其他認定醫師聯合認定。認定審核人員審核符合門診慢特病病種保障待遇認定標準的，在《認定表》上簽字并加蓋本機構認定審核部門印章，在參保人（或其代理人）簽字后，將認定材料通過醫保信息系統兩定機構交流平臺上傳醫保經辦機構進行登記辦結。

（三）辦結

醫保經辦機構通過醫保信息系統兩定機構交流平臺收到認定機構認定審核人員報送的認定材料后，進一步對認定材料的一致性、完整性、規范性進行審核，并審核認定人員簽字、認定機構蓋章、參保人員（或其代理人）簽字是否完整，符合條件的，予以在醫保信息系統中進行門診慢特病病種保障待遇資格認定登記。醫保經辦機構應及時將認定登記結果反饋給認定機構，由認定機構反饋給參保人員（或其代理人）。具備條件的，也可由醫保經辦機構直接反饋給參保人員（或其代理人）。

參保人員持市外二級及以上定點醫療機構出具的認定材料申請認定門診慢特病病種保障待遇的，可由醫保經辦機構受理。醫保經辦機構受理后應由業務受理崗、業務審核崗、業務復核崗共同綜合評判，對參保人員的申請材料集體審核后作出審核結論，情況復雜的，應征詢相關認定機構認定醫師的意見后作出審核結論。

四、健全退出機制

認定機構要加強門診慢特病病種保障待遇資格的動態管理，認定機構醫保醫師在接診享受門診慢特病病種保障待遇的參保人員時，要根據參保人員病情變化情況對參保人員是否仍然符合門診慢特病病種保障待遇認定標準進行評估，不符合認定標準的及時向醫保經辦機構申報終止參保人員的門診慢特病病種保障待遇資格。

認定機構申報終止參保人員門診慢特病病種保障待遇資格按如下流程辦理：

（一）認定醫師申報。認定機構認定醫師經評估認定參保人員不符合門診慢特病病種保障待遇認定標準的，填寫《泰州市基本醫療保險終止門診慢性病種和特殊病種待遇資格申報表》（以下簡稱《終止表》），簽字后連同佐證材料報本機構認定審核人員審核。

（二）認定審核人員審核。認定機構認定審核人員審核認定醫師提供的材料是否完整，佐證材料是否與認定醫師作出的不符合認定標準的結論一致。對于確定不符合門診慢特病病種保障待遇認定標準的，認定審核人員在《終止表》上簽字并加蓋本機構認定審核部門印章，在參保人（或其代理人）簽字后，將《終止表》報醫保經辦機構。如參保人（或其代理人）拒絕簽字，認定審核部門應及時將《終止表》和相關情況報醫保經辦機構，醫保經辦機構應組織3人以上其他認定醫師進行集體評判，確定不符合門診慢特病病種保障待遇認定標準的，經參加集體評判的醫師在《終止表》上共同簽字后，由醫保經辦機構終止待遇。

（三）醫保經辦機構終止。醫保經辦機構審核認定機構提交的《終止表》填寫是否完整，根據認定機構作出的不符合門診慢特病病種保障待遇認定標準的結論，終止參保人員相關待遇資格。醫保經辦機構應及時將終止待遇資格的辦理信息反饋給認定機構，由認定機構反饋給參保人員（或其代理人）。具備條件的，也可由醫保經辦機構直接反饋給參保人員（或其代理人）。

參保人員（或其代理人）如對認定機構作出的終止門診慢特病病種保障待遇資格結論有異議，可于30個工作日內向原認定機構補充證明材料，經原認定機構相關認定醫師認定后符合門診慢特病病種保障待遇認定標準的，按照認定流程予以恢復待遇資格，在此期間發生的相關醫療費用按規定補報銷。

參保人員被終止門診慢特病病種保障待遇資格后，病情變化符合門診慢特病病種保障待遇認定標準的，可以重新申請進行門診慢特病病種保障待遇認定。

五、工作要求

（一）提高認識，加強組織領導。門診慢特病病種保障待遇政策是保障大重病、慢性病參保群眾就醫購藥待遇的重要民生制度安排，相關費用在醫保基金支出結構中占較大比重。各地、各認定機構要充分認識規范門診慢特病病種保障待遇認定工作的重要意義，切實加強組織領導，規范管理，提高醫保基金使用效率，維護參保人員合法權益。

（二）規范流程，優化經辦服務。各地要規范門診慢特病病種保障待遇認定流程管理，落實《全省醫療保障經辦政務服務事項清單和辦事指南》和全市通辦工作要求，嚴格執行辦理材料和辦理時限等規定。依托醫保信息系統兩定機構交流平臺，實現認定信息全量數據線上閉環管理。認定機構要明確認定人員責任，加強認定質量管理，妥善保管好認定材料，定期將認定材料整理移交醫保經辦機構。

（三）強化監督，提升管理質效。各地要根據智能審核疑點數據和扣減數據情況，對違規多發、使用資金量大的醫藥機構開展門診慢特病專項檢查。認定機構和醫保經辦機構要加強內控管理，定期、不定期對門診慢特病認定材料進行檢查，發現認定材料審核不嚴或填寫不規范的，應對相關認定人員及時約談提醒，情節嚴重的暫停或取消認定人員認定資格。

（四）加強宣傳，做好政策培訓。各地要通過電視、廣播、報刊、公眾號等公共媒介，面向社會開展門診慢特病病種保障待遇政策宣傳，營造良好的社會氛圍。認定機構要加強政策培訓，讓醫務人員特別是認定人員掌握門診慢特病病種保障待遇政策規定，規范醫療服務和認定工作行為。認定機構要協同強化門診慢特病病種保障待遇政策宣傳，做好政策解讀，確保符合條件的參保人員及時辦理認定登記和享受待遇。

本通知自發文之日起執行。

附件：1.泰州市基本醫療保險門診慢性病種和特殊病種待遇資格認定/恢復表

? ? ? ? ? ? ? 2.泰州市基本醫療保險終止門診慢性病種和特殊病種待遇資格申報表

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?3.泰州市基本醫療保險門診慢性病種和特殊病種認定機構申報備案表附件.pdf

泰州市醫療保障局

2025年9月5日