泰州市長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）

第一章?總則

第一條?為加強長期護理保險（以下簡稱長護保險）失能等級評估管理，保障參保人員合法權益，按照《國家醫保局財政部關于印發長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）的通知》（醫保發〔2023〕29號）、《國家醫療保障局關于印發長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）的通知》（醫保發〔2024〕13號）、《泰州市醫療保障局泰州市財政局關于印發泰州市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》的通知（泰醫保規〔2024〕1號）要求，制定本辦法。

第二條?本辦法適用于全市長護保險失能等級評估機構（以下簡稱評估機構）定點管理工作。

第三條?堅持以人民為中心，遵循公平公正、規范透明、權責明晰、動態平衡的原則，不斷提升定點管理效能，促進評估行業有序發展，為參保人提供客觀公正的評估服務。

第四條 市醫療保障行政部門負責制定評估機構定點管理及考核有關規定，擬定評估服務協議范本，指導各長護保險統籌地區（以下簡稱各統籌地區）做好評估機構定點管理服務工作，在申請受理、審核確定、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）、定點評估機構等的有關行為進行監督。市醫療保險管理中心負責對定點全流程、服務協議中止、解除的適用情形、具體處理程序要求等方面制定經辦規程。各統籌地區經辦機構負責確定定點評估機構，簽訂評估服務協議，依評估服務協議進行管理和考核，做好評估機構與經政府招標選定的專業機構（以下簡稱承辦機構）的業務銜接。

第二章?定點評估機構確定

第五條 長護保險評估機構是指依照有關規定對長護保險參保人員開展失能等級評估的機構。

第六條?評估機構實行定點管理。各統籌地區醫療保障行政部門應綜合考慮失能人員總體規模、評估行業發展實際、管理服務能力等，合理確定當地定點評估機構數量。實施初期，當已定點的評估機構擁有的評估人員滿足各統籌地區每3.5萬名參保人員配備2名評估員的標準時，暫停新增定點評估機構。

第七條?定點評估機構應具備專業性、穩定性、權威性。符合以下條件的企事業單位和民辦非企業單位，可自愿申請納入長護保險失能等級評估定點管理。

（一）在本市各統籌地區范圍內依法獨立登記，業務范圍涵蓋失能等級評估、身體傷殘等級評定或養老服務評估等，具有組織、管理和監督評估人員的能力；

（二）符合長護保險失能等級評估要求的評估人員總數不少于10名，其中評估專家不少于5名，專職評估專家不少于2名，同一評估人員在同一時期內只可服務于一家評估機構；

（三）具有獨立穩定的辦公場所且正式運營滿3個月；

（四）配備符合本市長護保險信息系統聯網要求的計算機管理系統和安全運行環境，并配有相應的管理和維護人員；

（五）具有符合本市長護保險評估服務協議要求的服務管理、財務管理、信息統計、內控管理、人員管理、檔案管理等制度；

（六）依法與其從業人員簽訂勞動合同、勞務協議，依法繳納社會保險費；

（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人不得同時服務于承擔依評估結論而開展的長期護理服務工作的機構，也不得同時服務于承擔長護保險經辦工作的機構；

（八）符合法律法規和省級以上醫療保障行政部門規定的其他要求。

第八條?評估機構有下列情形之一的，不予受理定點申請或受理審核后不予定點：

（一）采取偽造、篡改申請材料等不正當手段申請定點評估機構，自發現之日起未滿3年的；

（二）因違法違規解除評估服務協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（三）因嚴重違反評估服務協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

（四）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（五）法律法規規定的其他不予受理定點申請或不予定點的情形。

第九條??評估機構定點采用集中受理模式，定點流程包含申請受理、現場評估、公開公示和協議簽訂四個方面。

第十條 ?符合條件的評估機構根據自身服務能力，在經辦機構規定的時間內，自愿向經辦機構提出申請并提交以下材料：

1.定點失能等級評估機構申請表；

2.有效期內營業執照、事業單位法人證書或民辦非企業單位登記證書副本原件及復印件；

3.機構評估能力及系統設施介紹資料；

4.業務用房產權證明或租賃合同原件及復印件，業務用房有效使用期限不少于1 年；

5.評估人員勞動合同、聘用合同、資質證書、培訓合格證等原件及復印件，評估人員名冊；

6.各項管理制度（具有符合長護保險管理要求的服務、財務、業務、信息、檔案、質量控制、培訓考核、滿意度考核、投訴管理等相關制度）；

7.《江蘇省社會法人信用信息查詢報告》原件及復印件；

8.用于聯結長護保險信息系統的電腦、打印機等的照片；

9.提交資料真實有效、不存在不予定點情形的承諾書；

10.其他失能等級評估要求有關材料。

第十一條 ?經辦機構對評估機構提供的申請材料進行初步審核，對申請材料內容不全的，應當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應當及時告知并說明理由。

第十二條 ?經初步審核通過后，經辦機構應當對評估機構提交的材料進行書面查驗核實，包括但不限于評估機構及其法定代表人或主要負責人、實際控制人的行政處罰、協議處理、信用記錄等。核實無誤的可按規定開展現場評估；有涉嫌違法違規行為正在接受相關部門調查的，待調查結果認定無違法違規行為后開展現場評估；核實不符合條件的，終止定點流程，告知申請的評估機構并說明理由。經辦機構開展現場評估前應當一次性將評估項目和評估標準告知申請機構。

第十三條 ?經辦機構應當按照公平、公正、公開的原則，及時對符合條件的評估機構進行現場評估。評估內容包括服務能力、內部管理、人員資質、信息系統建設等方面。

經辦機構指派不少于2名工作人員按照相關評估標準對評估機構進行現場評估打分。申請機構應準備好相關材料或設備供現場核查。

第十四條 ?現場評估結果分為合格和不合格。評估合格的，納入擇優定點范圍；評估不合格的，應當告知其理由。經辦機構按照醫療保障行政部門確定的新增定點評估機構數量，根據現場評估打分由高到低擇優，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日，公示無異議的納入協議協商簽約范圍。

第十五條 ?經辦機構應堅持同類同級機構談判的內容和標準相對一致的原則，與承辦機構、納入協商簽約范圍的評估機構就服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、評估費用、費用結算、違約處理、退出規則等具體內容進行三方協商談判，對三方權利、義務及違約處理條款協商一致，簽訂服務協議后納入定點協議管理，協議期限一般為1年。經辦機構應當向社會公布定點評估機構名單，并向同級醫療保障行政部門備案。

第十六條 ?對符合條件的評估機構，自受理申請材料之日起至公示納入定點協議管理，經辦機構評估時間不超過3個月，評估機構補充材料時間不計入評估期限。

第三章?定點評估機構運行管理

第十七條 定點評估機構應當遵守本市長護保險有關政策規定，按照服務協議要求，加強內部制度建設，建立健全內部質量控制機制，形成部門之間、崗位之間和業務之間相互制衡、相互監督的內控機制，確保評估質量和評估結論準確性。

第十八條 定點評估機構應當建立規范的評估人員管理制度，確保評估人員公正規范開展失能等級評估工作。按照要求組織評估人員定期開展內部培訓或參加醫療保障部門組織的培訓，確保評估人員熟悉長護保險相關政策、掌握評估技能。

第十九條 定點評估機構建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關記錄、失能等級評估結論書等檔案的留存歸檔，評估服務協議期限屆滿或協議終止時按規定及時將完整檔案移交各統籌地區承辦機構。

第二十條 定點評估機構應當建立長護保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責任，確保信息安全，未經經辦機構授權不得向任何機構或個人提供檔案信息（法律有規定的除外）；按要求使用規定的長護保險失能等級評估相關功能模塊和長護保險信息業務編碼，做好定點評估機構和評估人員編碼信息動態維護工作。

第二十一條 定點評估機構應配合經辦機構的日常檢查、評估結論抽審、考核評價等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。

第二十二條 定點評估機構在協議履行期間，單位名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、經營范圍、機構性質等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內，按規定向經辦機構提交變更申請。如變更前后營業執照（事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書）的統一社會信用代碼證號不一致的，應當按照新的評估機構重新申請定點。其他一般信息變更應及時書面告知。信息變更后，定點評估機構不符合本辦法規定的，應當解除評估服務協議。

第四章?監督管理

第二十三條 各統籌地區經辦機構和承辦機構依據服務協議，結合質量管理、投訴舉報、日常檢查等情況，綜合利用信息技術等手段，對定點評估機構和評估人員進行履約管理。發現違約行為的，應當按照評估服務協議及時處理，作出中止或解除評估服務協議等處理時，向同級醫療保障行政部門報備。

經辦機構應當對定點評估機構定期開展考核評價，考核結果與評估費用支付、協議續簽等掛鉤。考核評價辦法由市醫療保障行政部門制定。

第二十四條 各統籌地區醫療保障行政部門通過實地檢查、抽查、智能監控等方式，對定點評估機構評估行為和協議履行情況等進行監督，對經辦機構工作進行指導和監督。發現定點評估機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照評估服務協議處理；屬于法律、法規和規章規定范疇的，依法給予行政處罰；涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機關處理。

第二十五條 醫療保障行政部門和經辦機構應當探索拓寬監督途徑、創新監督方式，通過第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點評估機構進行社會監督，暢通投訴舉報渠道，及時發現問題并進行處理。

第五章 附則

第二十六條逐步按照政府采購有關規定確定定點評估機構。

第二十七條 本辦法自2025年7月1日起執行。